当医学遭遇商业,如何坚守专业精神

  面对不可避免的利益冲突,医生是否可以做到既站在医学一面,又站在商业一面?过度商业化会对医学专业精神带来哪些损害?在11月6日召开的中国医师协会首届人文医学年会上,北京协和医学院人文与社会科学学院院长翟晓梅教授所做的“医学:专业还是商业”的主题报告引发了与会者的深入探讨。
  开一个学术会议,业界几位有名的医学专家受邀在会上作报告。医药公司把这些专家从北京的家里接到机场,再从机场送到会场,整个行程全都安排得很妥帖。会议期间,公司还会派人去专家所住酒店的房间看望,给专家们报酬及其他各种各样的礼品等。这一切只是因为这几个专家都是在某一个领域有权决策用他们药的人。而那些会场不用他们药的专家,却明显受到厂商们的冷落。
  在11月6日召开的中国医师协会首届人文医学年会上,北京协和医学院人文与社会科学学院院长翟晓梅教授在提到这一现象时,指出“医药公司对医学专家这种带有强烈目的性的做法,实际上反映的是商家和医生的扭曲关系,而横亘其中的就是利益冲突”。
  在翟晓梅看来,利益冲突在医务界普遍存在。她由此提出了一个尖锐而沉重的问题:“面对不可避免的利益冲突,医生是否可以做到既站在医学一面,又站在商业一面?”
  “ 一头扎入商业之中的医学本身,常常是道德高度一落千丈
  利益冲突问题不只是我国医务界的独有现象。在西方国家,医生们同样面临利益 冲突。有学者统计,在美国,卫生保健支出的80%是医生决定的结果。超过80%的广告预算被投入在送给医生的免费样品、礼品、豪华的国外旅游、医学期刊广告这些形式上。 “这不是慈善或教育,而是有利可图的商业投资!因为每花费1 美元在广告中,药物价格就可能提高4~5 美元,回报是相当可观的。显然这其中伴随着明显的利益冲突。” 翟晓梅认为,利益冲突只是医学过度商业化所带来的问题之一。
  翟晓梅表示,今天,世界各国医疗卫生都出现不同程度的危机,在解决医疗卫生福利制度中的问题时,都在尝试运用市场机制。但市场机制如运用不适当,就可能出现医学的过度商业化。
  “美国除了教会行医外,医学一直是商业活动。虽然在理论上商业化和竞争可能会节省一些费用,但是它对医疗卫生不起作用。它并不会因此而使基本医疗卫生更加普遍可及,质量更好。而一头扎入商业之中的医学本身,常常是道德高度一落千丈。” 翟晓梅以美国医学的商业活动为例,来阐明医学过度商业化所产生的道德问题,“过度商业化的医学所致的麻烦是双重的:其一,医疗卫生制度是有缺陷的,在商业化环境下,这种制度与社会的医疗需要,与医学专业精神并不相容;其二,新一代的医生很容易接受市场价值,用以代替专业的价值。他们太愿意相信医疗只不过是另一种经济商品,他们只不过是商品的‘供应者’。于是,这种医疗是令人无法承受的昂贵、不公平,以及对社会的需要无动于衷。”
  美国学者Jerome Kassirer 在他的《过度商业化与医学综述》一文中谈到:“金钱的吸引力是一个腐败者,它把我们从对病人福利的关注吸引开。当医疗商业制造或恶化医生的利益冲突时,医疗商业化就成为一个问题。”
  “ 医学的过度商业化,带来的另外一个恶果就是违背了病人利益至上原则,导致医患信任的缺失
  “商业”本身是一个中性词,但过度商业化使医生越来越淡化对病人在道德上的同情心和对社会的责任,出现不同程度的医学专业精神的缺失。
  在谈到医学专业精神时,翟晓梅特意提到“专业”与“职业”的不同。她表示,职业(Occupation )是人们常规谋生手段的一项活动,而专业(Profession) 来自于拉丁语“Professio”,意思是对公众许诺的声明。它包含两层意思:一是指一群对公众所期待的社会责任有公开承诺的执业团体;二是指他们与委托人之间的利益关系被界定为信托关系。而且,专业精神强调对社会的责任,这是因为在行业中,专业拥有排他性的垄断特权以及由此获得的社会尊重与信任;专业对社会所贡献的高品质的服务也是建立在社会给予的尊重信任和垄断特权基础之上的;支撑和引导专业来实现它内在的高品质社会服务功能的是伦理法则。正是基于信托关系的伦理法则,规定了专业对于社会所肩负的责任。
  具体到医学专业、医学实践和专业精神三者与伦理道德之间的关系,学者Frederic W. Hafferty给出了一个简要的阐述:“医学界是一个道德共同体,医学实践是一项道德事业,而专业精神则是一种道德承诺。从希波克拉底誓言以来,医师专业精神一直是医学专业的核心内涵。”
  然而,过度商业化的趋势,使得医学专业精神面临前所未有的危机。
  “在权力和商业资本达成妥协后,对医学专业施压,迫使传统的医学专业精神和价值观变形;政府主导作用的削弱和财政投入严重不足大大加重了医学实践过度商业化的倾向,腐蚀了医学的专业精神。医患之间本质存在的信托关系被扭曲,甚至沦为赤裸裸的商业关系。”翟晓梅分析说,药品和医疗设备制造商对期望投资有合理回报的股东负有最终的信托责任,但如果通过与医生或医院建立不正当亲密关系来实现这样的目的,不仅增加了医疗费用,加重了病人负担,而且影响了医学的专业判断和医疗行为的独立性与无偏倚性,使利益冲突成为一个问题。这不仅破坏了医学科学的诚信,也大大恶化了医患关系,甚至导致医患关系紧张到剑拔弩张的程度。
  翟晓梅指出,“医学作为商业还是专业的界线越是模糊,追求利润最大化倾向越是影响医疗决策,越有可能的结果就是:费用的考虑将不正当地影响医疗决策”。
  医学的过度商业化,带来的另外一个恶果就是违背了病人利益至上原则,导致医患信任的缺失。
  求助的愿望和提供帮助的愿望促成了最初的医患关系。时至今日,医学的实践远不止把医学科学的知识运用于患者的身体异常,而是把注意中心放在病人身上,为病人谋福利是它不变的宗旨。然而,过度商业化的医学显然有违于这一宗旨。“病人利益第一” 是医学道德的支柱,构成医学专业精神的核心,如今却遭到商业化的严重侵蚀。翟晓梅分析说,在一个商品化的活动中(服务或产品),标准化产品具有可衡量的特性,将可测量的结果都计算在内,并不需要过多考虑意向、道德、原则,或负面结果。利润或效益是商业化唯一需要考虑的问题。因此,商业化否定了医学最重要的属性,即将病人的利益置于首位。
  此外,随着医学过度商业化的盛行,医患之间的信任度也不断下降。一个典型的例子是,病人要求医生提供无用的治疗,而当医生实事求是地对病人家属说,没有更多的治疗可以做时,病人并不相信医生。甚至,许多人宁愿去相信“绿豆治百病”的养生论或充斥媒体的虚假广告,而不愿相信医生。
  “信任是建立良好医患关系必不可少的要素。信任不会立即建立起来,但可以一夜之间破灭。商品化的医疗忽视了‘使患者惠益’的重要原则,这就失去了医患之间相互信任的基础。”翟晓梅说。
  “ 重建医患间被破坏的信托关系,不仅需要医学专业内部的努力,也需要整个社会的共同努力
  “个人经济获益并不一定与服务于病人的宗旨不相容,但经济上的野心决不应该压倒医学专业的伦理。”翟晓梅认为,如果放任医疗的商业化,会对医学产生毁灭性的影响,因为它会改变医学教育的环境。“试想,当医学的商业化对年轻医生产生腐蚀性的影响时,当个人的利益正在试图控制他们的内心、影响他们的道德行为时,当医学与商业碰撞时,年轻医生的理想会变成什么?当住院医生们被培养成为‘商人’而不是‘专业’人员时,医生的义务与责任又会变成什么?”
  正是出于这种深深的忧虑,翟晓梅呼吁要重视医学人文教育。“医学教育的目标不仅仅在于使从业者具备合格的医学专业知识与能力,还有重要的医学专业精神”。同时,她也强调说,“仅仅靠医疗专业的内部教育是不够的,因为学为人师、行为世范的自律有时候对专业精神的约束是有限的,所以必须要有评价体系和监管机构这样的他律机制”。鉴于此,翟晓梅希望我国有一个监管机构能制定明确的规定,通过他律作用,推进医学专业精神从理念落到实处。
  2002 年欧洲内科联合会、美国内科协会、美国内科医师协会等共同发起倡议的《医师宪章:新千年的医师专业精神》,包含了“三项基本原则十项专业责任”,其中三项基本原则之一是“把病人利益放在首位”。翟晓梅解释说,这一原则是建立在为患者利益服务的基础上。她强调说:“市场力量、社会压力以及管理的迫切需要都绝不能影响这一原则。”
  在《新千年的医师专业精神》这一医师宣言发表后,美国国家医学考试委员会就发表了《在医学教育中培养专业精神:评估体系》 的报告,系统提出了关于医学专业精神的评估体系与方法,这也体现了教育的功能之一——预防医学专业精神的失范,这是一种低成本、有效的规范医师专业精神的方法。
  目前为止,包括我国在内的37个国家和地区的120个国际医学组织签署了该宪章。但是,对于医师宣言中的十项专业责任(即医生对社会的十项承诺),一些医生并不理解,甚至心里有所抵触,“凭什么对我们医生有这么高的要求”。面对有些年轻医生的抱怨,翟晓梅回答说,“不是社会对医学这个专业太苛刻了,而是这个专业的性质所决定的。选择医生这个职业时,是你自己志愿选择的,选择了就是一种承诺。作为医生,千万别忘了,公众对这个专业是有社会期待的”。
  针对一些医生的“工作压力大、收入低,执业环境不理想”等吐槽,翟晓梅承认,在商业环境中坚持医学的专业精神的确是非常不容易的。那么,如何在现实条件下重塑医学专业精神?她开出的“处方”是:医患之间被破坏的信托关系,不仅仅在于医师、医学专业内部的努力,也需要患者与整个社会共同努力;同时,需要政府的财政支持与律法的权利支持,让医生有体面的收入和尊严;必须在体制、资源分配上有所改变,放松金钱霸权,坚持医生的专业精神和角色,重建医患信托关系。为此,需要进行深刻的体制改革,包括重新确定医疗工作和医疗机构的目的和方向。
  “医学专业精神的价值是一种超出了经济学上‘获利’的价值,如同生活中许许多多的美好事物一样——它是无价的。”翟晓梅总结道。
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